矯正歯科小児歯科審美歯科一般歯科レーザー治療・義歯インプラント
山手デンタルクリニック
診療予約 - Reserve
予約内容を確認のうえ、折り返し当クリニックよりメールまたは電話にてご連絡をさせていただきます。
この予約フォームからお申込みされただけでは、予約完了となりません。
当クリニックからの「確認の連絡」をもちまして、予約完了となります。
3日以内のご予約はお電話下さい。
03-3719-6874
マークのついている項目は、必ずご入力くださいますようお願いいたします。
Please certainly input the item which has the mark .

お問い合わせの際にお預かりした個人情報は、適切に利用させて頂きます。
We will use appropriately the personal information kept on the occasion ofan inquiry.
個人情報保護方針 - Privacy Policy

ご予約フォーム
お名前 - Name

ふりがな

年齢 - Age

性別 - Sex
男 men 女 women
電話番号 - Tel


症状 - Symptoms
定期健診 Check up
歯のクリーニング Cleaning
歯が痛い toothache
歯ぐきが痛い The gums ache.
歯を綺麗にしたい Cosmetics
あごが痛い jaw hurts
かぶせものが取れた The filling of this tooth cavity came off.
歯が欠けた broken off
入れ歯が壊れた Denture
親知らず The wisdom tooth aches.
矯正治療 Orthodontic
矯正相談 Orthodontic consultation
インプラントについて聞きたい Implants
妊婦検診 Pregnant
無痛治療を希望 Laser
在宅診療を希望 Visit
金属アレルギー持ちの方 Allergy to metal
セカンドオピニオンを希望 Opinion
お口が渇く方 Dry mouth
口臭が気になる方 Bad breath
いびきが気になる方 Snore
障害者の方 Handicap
その他 Other

希望日- Preferred Day
第一希望 No1
第二希望 No2
第三希望 No3
※3日以内のご予約はお電話下さい。
9:30-13:00/14:30-18:00 (土曜午前中のみ、水・日・祝日休診)

メールアドレス - Email Address

その他ご要望 - Comments/Questions

診療時間日祝
9:30~13:30
14:30~18:00

MENU
TREATMENT MENU

初めての方

First

乳幼児・お子様へ

Pedodontic

妊婦さんへ

Pregnant

綺麗になりたい方へ

Cosmetics

矯正治療を希望の方

Orthodontic

レーザー・無痛治療を希望の方

Laser

入れ歯を希望の方

Denture

インプラントを希望の方

Implants

一般治療を希望の方

General

健診を希望の方

Check up

在宅診療を希望の方

Visit

歯のクリーニングを希望の方

Cleaning

セカンドオピニオンを希望の方

Opinion

いびきが気になる方

Snore

金属アレルギーの方

Allergy to metal

お口が渇く方

Dry mouth

口臭が気になる方

Bad breath

障害者の方へ

Handicap

山手デンタルクリニック >地図
東京都目黒区中目黒3-5-4
中目黒駅正面出口から徒歩5分。
山手通りに面した場所
クリニック前にPメーター。近隣に駐車場多数有り。
駐輪場あり。